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Boiterie Infantile (Enfant qui boite)
AUTRE.
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La boiterie est, dans la grande majorité des cas, secondaire à une douleur lors de l’appui sur le membre inférieur (boiterie d’esquive). Dans cette situation, la démarche diagnostique est essentiellement anamnestique et clinique. Les informations essentielles sont : • l’âge de l’enfant ; • la température corporelle ; • le caractère aigu ou ancien, et l’horaire de la boiterie : mécanique (rythmée par l’effort) ou inflammatoire (douleurs nocturnes, prédominance matinale – dérouillage –, non rythmée par l’effort, voire s’améliorant au cours de l’effort) ; • l’existence d’une infection virale récente ou d’un traumatisme. Attention à ne pas rapporter trop facilement la boiterie à un traumatisme bénin, et ainsi entraîner une errance diagnostique ; • les caractéristiques et l’intensité de la douleur ainsi que sa localisation, bien que non prédictive de la lésion causale. La présence de réveils nocturnes douloureux doit absolument orienter vers une étiologie inflammatoire ou tumorale : la présentation des leucémies aiguës de l’enfant peut être trompeuse car pseudo-rhumatismale, et une localisation osseuse (isolée ou associée à une arthralgie) doit la faire suspecter ; • la prise de thérapeutiques et leur efficacité.
La recherche d’éléments anamnestiques (infection récente), de signes cliniques et paracliniques en faveur d’une infection est essentielle. La prise de température doit être systématique et répétée à la recherche d’une fièvre (bien qu’inconstante). En cas de suspicion clinique, le bilan sanguin (numération formule sanguine [NFS], C-reactive protein [CRP] ± vitesse de sédimentation [VS], hémoculture) est systématique avec une radiographie et une échographie centrée sur le segment douloureux.
Enfant de moins de 3 ans – Hanche limitée et douloureuse L’arthrite de hanche est le principal diagnostic à éliminer en urgence. Le traitement précoce diminue les complications (septiques) et les séquelles (ostéo-articulaires). Toute limitation aiguë de la hanche avant 3 ans nécessite la réalisation d’un bilan : NFS, CRP ± VS, hémoculture, et radiographies (pouvant être initialement normales). L’échographie est utile pour rechercher et quantifier un épanchement bien que l’examen clinique reste plus sensible. La fièvre tout comme le syndrome inflammatoire biologique peuvent être absents initialement. C’est une urgence thérapeutique qui nécessite une ponction articulaire sous anesthésie générale avant toute antibiothérapie (sauf si patient septique). Ne pas retenir le diagnostic de rhume de hanche sans un avis spécialisé à cet âge.
Les arthrites juvéniles idiopathiques (AJI) sont un groupe de maladies défini par une ou des arthrites inflammatoires d’étiologie indéterminée évoluant depuis plus de 6 semaines chez l’enfant de moins de 16 ans. Leur présentation initiale est particulièrement trompeuse car la maladie évolue le plus souvent par poussées entrecoupées de rémissions spontanées.
Un examen clinique minutieux et complet est toujours nécessaire afin de pouvoir orienter les hypothèses diagnostiques devant une boiterie de l’enfant. • La mesure de la température doit être systématique, et une infection ostéo-articulaire doit toujours être évoquée, surtout devant une monoarthrite. • Des douleurs osseuses ou insomniantes doivent faire évoquer une origine tumorale (hémopathie maligne). • En cas de bilan clinique ± paraclinique négatif, s’abstenir de tout traitement et revoir l’enfant dans les 2 jours. La persistance des symptômes après 5 jours doit entraîner la réalisation d’explorations complémentaires : NFS, CRP, radiographies et échographie si non faites initialement, et scintigraphie osseuse (en l’absence de symptômes typiques) ou IRM (centrée sur les signes focaux) en 2e intention. • Le rhume de hanche est un diagnostic d’élimination. Ne l’évoquer avant l’âge de 3 ans qu’après un avis spécialisé. L’évolution favorable sous traitement symptomatique permet de confirmer le diagnostic. • Toute boiterie de hanche chez l’adolescent doit être considérée comme une épiphysiolyse : la hanche doit être mise en décharge jusqu’à confirmation ou exclusion de ce diagnostic.
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